L’hypotrophie mammaire se définie par un volume de seins insuffisant par rapport à la morphologie de la patiente. Elle peut exister d’emblée (seins petits depuis la puberté), à la suite d’un amaigrissement important ou à la suite de nombreuses grossesses. Elle peut être isolée ou associée à une ptôse mammaire (les seins tombent). Il y a alors un affaissement de la glande mammaire avec une distension de la peau.

PLASTIE MAMMAIRE D’AUGMENTATION  

  Exemple  N° 1  d’augmentation mammaire

Choix de la patiente : plastie mammaire d’augentation par prothèses texturées à gel  cohésif de silicone  sans revêtement, rondes à projection moyenne, posées en rétropectoral sur ses 2/3 supérieures, introduites par une voie hémi aréolaire inférieure. Volume 300 cc à droite, 320 cc à gauche pour corriger l’asymétrie de volume.

Exemple N°1. Vue de 3/4

 

Exemple N°2 Augmentation mammaire

Prothèses mammaires pré-remplies de gel de silicone à profil moyen.

Avant intervention :

Après intervention :

Exemple N°3  Augmentation mammaire

Prothèses mammaires pré-remplies de gel de silicone à profil moyen.

Photos de 3/4  avant et après :

Prothèses mammaires pré-remplies de gel de silicone à profil moyen.

Photos de profil  avant et après :

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Exemple N°4  Augmentation mammaire

Augmentation mammaire par prothèse de 390 cc.

Exemple N°5  Augmentation mammaire

Photo postopératoire

Choix de la patiente : plastie mammaire d’augmentation par  prothèses mammaires pré-remplies de gel de silicone, rondes à projection moyenne. en position rétropectorale sur ses 2/3 supérieures, introduites par une voie hemi aréolaire inférieure. A droite et à gauche, pose d’un volume de  320 cc. Prothèses mammaires à paroi texturée .

Exemple N°6 Augmentation mammaire

Choix de la patiente : augmentation mammaire par prothèses mammaires pré-remplies de silicone, texturées, rondes et de projection moyenne à 265 cc.

Evolution dans le temps

 1                                 2                                 3

Voici l’évolution de la forme du sein au cours du temps après la pose de prothèses mammaires en position rétopectorale : 

1  en préopératoire

2  résultat à une semaine de l’intervention

3   résultat à 6 semaines de l’intervention

Exemple  N° 7  Augmentation mammaire avec cure de ptôse 

Dans ce cas, il s’agit d-une cure de ptôse mammaire avec cicatrice verticale et périaréolaire et d’une augmentation mammaire par prothèses mammaires en silicone de 320 cc rondes texturées.

Que faut-il savoir sur l’augmentation mammaire ?

Il est difficile de répondre à toutes les questions dans  cette présentation générale, car chaque patiente est particulière tant physiquement que psychologiquement.

Cette approche sommaire du sujet vous permettra de comprendre les grands principes de base de cette intervention.

1. Définition

L’hypotrophie mammaire se définie par un volume de seins insuffisant par rapport à la morphologie de la patiente. Elle peut exister d’emblée (seins petits depuis la puberté), à la suite d’un amaigrissement important ou à la suite de nombreuses grossesses. Elle peut être isolée ou associée à une ptôse mammaire (les seins tombent). Il y a alors un affaissement de la glande mammaire avec une distension de la peau.

La demande d’augmentation mammaire est en nette progression, car la qualité des prothèses et l’évolution des techniques chirurgicales rendent cette intervention plus sûre et les résultats sont prévisibles et satisfaisants.

2. Les motivations

Les motivations des patientes sont variées et doivent être prises en compte dans le choix du volume et de la forme de la prothèse :

  • – si la patiente a de petits seins (hypotrophie mammaire) et qu’elle veut avoir une poitrine plus importante, c’est de la chirurgie esthétique,
  • – si la patiente n’a jamais eu de glande mammaire et que le thorax est plat, c’est de l’agénésie mammaire , c’est de la chirurgie plastique réparatrice d’une anomalie congénitale,
  • – si la patiente a une asymétrie mammaire* (avoir des seins de volume très différents). *Cette hypotrophie mammaire peut être acquise à la suite d’une ou plusieurs grossesses ou d’un amaigrissement important. Le volume des seins diminue et les seins se vident dans la partie haute en particulier et les seins sont tombants et ont perdu leur fermeté. Il est alors parfois nécessaire de faire une cure de ptôse mammaire dans le même temps opératoire, avec une cicatrice verticale.

3. Objectifs

Une plastie mammaire d’augmentation vise à corriger le volume jugé insuffisant des seins par la mise en place d’implants mammaires derrière la glande mammaire ou derrière le muscle grand pectoral. Cette intervention simple sur le principe, se singularise par le fait que l’on utilise une prothèse. Elle engage donc la patiente dans une démarche de suivi au long cours.

Plus que pour d’autres interventions, l’appréciation du résultat est en très grande partie subjective. Les résultats dépendent d’abord et avant tout de la morphologie du thorax, des seins de la patiente, des prothèses et enfin de la technique opératoire. La décision de bénéficier de cette intervention doit être mûrement réfléchie, en ayant d’abord des notions claires concernant les prothèses mammaires, les modes et les conséquences opératoires.

Ainsi, pour que l’augmentation mammaire permette à la femme qui en bénéficie, d’être plus sûre d’elle, il faut que le résultat soit à la hauteur de ses espérances. Elles doivent être réalistes et donc tenir compte de son aspect physique initial et ne pas appartenir au fantasme. On peut mettre une prothèse de la taille d’un ballon de football, cela est parfois techniquement possible (si l’on veut faire une caricature), mais le résultat ne sera pas particulièrement beau. Pour chaque patiente, il y a une forme et un volume de prothèse qui seront les plus adaptés à sa silhouette.

Si en consultation, on montre des exemples de bons résultats, sans commentaires sur la forme du thorax, du sein de départ et de la prothèse utilisée, à une patiente dont le physique ne correspond pas aux modèles présentés, cela ne fait que contribuer à entretenir l’illusion que toutes les patientes peuvent avoir un résultat idéal avec des seins et un thorax de départ qui ne le sont pas. Cela ne peut être que source de grande déception pour la patiente. Il est donc préférable qu’avant l’intervention les patientes soient clairement informées du résultat que l’on peut espérer obtenir.

4. Les implants actuellement autorisés

Tous les implants sont faits d’une enveloppe de silicone (élastomère de silicone) lisse ou texturée (irrégulière, il semblerait que cette texture limite la survenue de coque). Le revêtement peut être en polyuréthane (ce revêtement limiterait la survenue des coques).

Le contenu

Il peut être:

  • – du sérum physiologique ( il en existe des gonflables et des pré-remplies, le remplissage se faisant en laboratoire),
  • – du gel de silicone cohésif qui a la propriété de ne pas se diffuser dans les tissus, même en cas de rupture complète de la prothèse,
  • – un mixte contenant du sérum et du gel de silicone.

La forme

Il y a des prothèses rondes et pour un même volume, il y a des prothèses de diamètres différents, ce qui permet de donner pour un même volume une projection (hauteur) différente.

Les prothèses anatomiques ont, de profil, la forme d’une demi-goutte d’eau.

5. Comment choisir la forme et le volume de la prothèse qui va être posée ?

Il faut avant tout que la patiente donne son avis sur le volume des seins qu’elle voudrait avoir.Souvent, elle l’exprime en donnant les références du soutien-gorge (90 C ,par exemple). Mais il faut savoir qu’à références égales, il y a de grandes différences de contenance entre une marque de soutien-gorge et une autre. Il faut donc un moyen plus précis pour que la patiente puisse préciser le volume qu’elle voudrait avoir.

La patiente apportera lors de la consultation un T-shirt blanc (les couleurs sombres ne mettent pas en valeur les volumes) très moulant et un soutien- gorge très simple dont la ceinture ferme sans contrainte avec le bonnet de ses rêves et de préférence sans armatures et sans artifice de rembourrage du bonnet. Dans ce bonnet, on pourra mettre un gabarit du volume correspondant à son souhait.

Grâce à ces deux vêtements, le chirurgien va pouvoir évaluer, sans méprise possible, le volume que désire la patiente en utilisant des prothèses de gabarit et de taille différentes, que l’on va placer dans le bonnet du soutien-gorge. Le port du T-shirt blanc, quant à lui, va permettre de préciser l’harmonie des mensurations de la nouvelle silhouette (tour de bassin, tour de taille, tour de poitrine).

Une fois le gabarit choisi, on affinera le volume précis de la prothèse.

6. La voie d’abord

,

La voie d’abord est l’incision par laquelle est introduite la prothèse. Il en existe plusieurs et cela parce qu’aucune est parfaite. Elles présentent toutes des avantages et des inconvénients.

Chaque chirurgien a sa voie d’abord préférée, mais c’est la patiente qui décide de la voie par laquelle on va introduire la prothèse. Quelles sont les différentes voies d’ abord?

La voie axillaire: une incision dans l’aisselle

– Avantages

  • cicatrice à distance du sein,
  • ne laisse aucune cicatrice sur le sein,
  • permet l’introduction de très gros volumes.

– Inconvénients

  • entraîne une gêne sous les bras plus importante pendant les premiers jours, en raison des cicatrices axillaires souvent à l’origine d’une asymétrie des seins au niveau de la hauteur du sillon sous-mammaire,
  • en cas de survenue d’une coque, la résection de celle-ci ne peut se faire de manière intégrale et aisée.

les voies aréolaires et les variantes ( la voie hémi péri aréolaire inférieure, la voie transaréolaire mamelonnaire, la voie transaréolaire périmamelonnaire)– Avantages

  • permettent de mieux contrôler la pose de la prothèse, en particulier sur le sillon sous-mammaire, car la voie d’abord est plus proche du site de pose de la prothèse,
  • en cas de complication, la résection de la coque est plus facile ou, en cas saignement, le contrôle en est plus facile également.

– Inconvénients

  • laissent une cicatrice sur le sein, mais dans la très grande majorité des cas, elle très discrète.

la voie sous-mammaire

  • très peu utilisée car tropvisible.

la voie ombilicale

  • utilisée uniquement pour la mise en place de prothèses gonflables,
  • cette voie n’est pas classique.

7. Position de la prothèse par rapport au muscle

La glande mammaire est située sur le muscle grand pectoral. La prothèse peut être mise devant ou derrière ce muscle, quel que soit la voie d’ abord.

L’objectif premier de la plastie mammaire d’augmentation est de mettre une prothèse pour augmenter le volume des seins.

Le deuxième objectif est de faire en sorte que cette prothèse soit la moins visible et la moins palpable possible.

Il faut donc que cette prothèse soit couverte par le maximum de tissus de couverture possible.

La prothèse peut donc être posée soit devant le muscle grand pectoral, soit derrière ce muscle.

Avantages de la prothèse posée devant le muscle

  • dissection rapide,
  • temps d’intervention réduit,
  • risque d’ hématome réduit,
  • possibilité de faire l’intervention sous anesthésie locale en ambulatoire (pas d’ hospitalisation),
  • en cas de demande de très gros volumes, leur placement est plus facile,
  • reprise très rapide d’une activité normale,
  • douleurs postopératoires très réduites.

Désavantages de cette technique

  • si le sein de départ n’est pas suffisamment épais, les défauts des prothèses peuvent se voir, en particulier les plis que l’on peut également palper,
  • le risque d’anesthésie du mamelon est plus important, car les filets nerveux sont plus exposés lors de la dissection,
  • si la glande mammaire fait moins de 3 centimètres d’épaisseur dans son pôle supérieur au-dessus de l’aréole (C’est l’endroit que l’on voit quand une femme porte un décolleté. Cette épaisseur ne suffit pas à masquer la prothèse et il y aura un aspect de marche d’escalier à cause du relief de la prothèse au lieu d’une pente douce.),
  • l’examen radiographique du sein est un peu plus complexe pour le médecin radiologue,
  • au fil des années, la fonte du sein va engendrer une diminution de l’épaisseur de couverture de la prothèse.

Avantages de la prothèse posée derrière le muscle

  • en réalité, la prothèse ne se trouve derrière le muscle que sur ses 2/3 supérieurs (sur le tiers inférieur, il n’y a que la glande qui recouvre la prothèse),
  • le risque d’anesthésie du mamelon est moindre car les filets nerveux sont moins exposés à la dissection,
  • il n’y a pas de marche d’escalier dans la partie haute du sein (le décolleté),
  • l’examen radiographique du sein est plus simple pour le radiologue,
  • la prothèse étant recouverte de peau, de glande et de muscle, celle-ci est mieux camouflée sauf dans le sillon sous-mammaire où elle peut parfois se percevoir au toucher chez les patientes très minces.

désavantages de cette technique

  • temps de dissection plus long,
  • temps d’intervention plus long,
  • l’intervention se déroule sous anesthésie générale ou sédation profonde,
  • l’intervention sera suivie d’une hospitalisation de 24 heures,
  • en cas de demande de très gros volumes, leur placement sera plus difficile,
  • la reprise d’une activité normale pourra se faire,, en moyenne au bout d’une semaine,
  • les douleurs postopératoires sont plus importantes, d’où la nécessité de rester hospitalisée 24 heures, après l’intervention, afin de vous administrer les antalgiques adaptés à l’intensité de votre douleur.

8. Avant l’intervention

L’emplacement de la cicatrice, la situation de la prothèse par rapport au muscle, le type et la taille de la prothèse auront été décidés en consultation en fonction , notamment, du contexte anatomique et des désirs exprimés par la patiente.

Un bilan préopératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions et le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l’intervention.Outre les examens préopératoires habituels, il peut être utile de vérifier l’imagerie mammaire (mammographie, échographie).

Aucun médicament contenant de l’ aspirine ne devra être pris dans les 15 jours précédents l’intervention.

9. Type d’anesthésie et modalités d’hospitalisation

Il s’agit le plus souvent d’une anesthésie générale durant laquelle vous dormez complètement.

Une hospitalisation de 24 heures est habituellement suffisante.

10. L’intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu’il adapte à chaque cas, pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs.

Faite le plus souvent sous anesthésie générale, elle dure une heure à une heure et demie.

La patiente est assise ,les bras le long du corps, pour mieux apprécier le résultat et surtout le bon positionnement des prothèses au niveau du sillon sous-mammaire.

Dans le cas d’asymétrie, on mettra des prothèses de tailles différentes et si la patiente veut rétablir une certaine symétrie, cela nécessitera souvent, pendant l’intervention, l’utilisation de prothèses d’essai à usage unique, ce qui permet d’affiner la symétrisation.

Généralement, on place des drains de redons qui ont pour rôle d’aspirer tous les fluides qui vont entourer la prothèse, pendant les premières 24 heures. Cela réduit les douleurs postopératoires (le sein est moins tendu par l’évacuation des volumes de fluides qui entourent la prothèse) et, à condition d’être bien placés et d’être de diamètre correcte, cela permet de drainer les hématomes de petit volume (il semblerait, selon certaines études, qu’une collection de sang autour de la prothèse non drainée pourrait être à l’origine de certains types de coque).

Enfin, un pansement est mis en place.

Afin que la patiente n’ait pas mal à son réveil, on administre pendant l’intervention dans le sein un produit antalgique.

Pendant l’intervention, un antibiotique est administré pour prévenir une éventuelle infection.

11. Les gestes associés

En cas de ptôse mammaire (seins tombants, aréole basse), il est souhaitable d’associer un geste de réduction de l’enveloppe cutanée, ce qui implique une rançon cicatricielle plus importante (péri aréolaire, verticale).Il est possible qu’un drain soit laissé en place quelques jours après l’intervention de manière à ce que le sang ou le liquide qui peuvent se collecter soient éliminés.En fin d’intervention, un pansement modelant, avec des bandes élastiques en forme de soutien-gorge, est confectionné.En fonction du chirurgien et de la nécessité éventuelle d’un geste complémentaire associé, l’intervention peut durer d’une à deux heures.

12. Les suites opératoires

13. La sortie de la clinique

  • elle se fait le lendemain de l’intervention après le retrait des drains s’il y en a,
  • le maintien des seins peut se faire soit par un pansement en boléro soit par le port d’un soutien-gorge à ouverture en avant,
  • des antalgiques sont proposés, si les douleurs persistent,
  • les antibiotiques sont maintenus pour une durée de cinq jours, exclusivement à titre préventif, parce qu’il y a eu pose d’un corps étranger,
  • il est recommandé de restreindre les activités sportives qui mettent en jeu les muscles pectoraux, pendant 6 semaines,
  • un rendez-vous de contrôle est pris à J 7 de l’intervention et, durant ces 7 jours, la patiente doit modérer ses activités physiques surtout si la prothèse est placée derrière le muscle pectoral,
  • il faudra dormir sur les dos ou sur le côté mais jamais sur le ventre pendant les 6 semaines postopératoires,
  • les activités sportives violentes seront reprises à six semaines postopératoires,
  • les douches sont autorisées,
  • oedème (gonflement) et ecchymoses (bleus) des seins peuvent gêner à l’élévation des bras et sont fréquents au début,
  • le premier pansement est retiré au bout d’une semaine lors de la première consultation de contrôle (on met alors en place un soutien-gorge assurant une bonne contention; le port de ce soutien-gorge peut être conseillé pendant environ un mois, nuit et jour),
  • les fils de suture sont résorbables,
  • il convient d’envisager une convalescence et un arrêt de travail d’une durée de huit à dix jours.

14. Le résultat

Il peut être apprécié à partir du troisième mois, délai nécessaire à l’assouplissement des seins et à la stabilisation des prothèses.Au-delà de l’amélioration esthétique, le retentissement psychologique est le plus souvent bénéfique.

Une prothèse, qu’elle soit remplie de gel de silicone ou de sérum physiologique, a une durée de vie incertaine.On ne peut pas l’estimer précisément a priori,puisqu’elle dépend de l’éventuelle survenue d’ une complication. Ainsi, la durée de vie de l’implant ne peut être garantie à vie, mais elle est en moyenne de 15 ans.

15. Complications envisageables

L’augmentation mammaire par prothèse, bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n’en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui expose aux risques liés à tout acte chirurgical, aussi minime soit-il.Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical.En ce qui concerne l’anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques anesthésiques. Il faut savoir que l’anesthésie induit dans l’organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins facile à maîtriser. Le recours à un anesthésiste parfaitement compétent et exerçant dans un contexte réellement chirurgical fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables.Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d’immenses progrès ces vingt dernières sannées, offrant une sécurité optimale, surtout quand l’intervention est réalisée en dehors de l’urgence et chez une personne en bonne santé.En ce qui concerne le geste chirurgical, choisir un chirurgien plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’ intervention, limite au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.Les suites opératoires sont en général simples au décours d’une augmentation mammaire par prothèses. Toutefois, des complications peuvent survenir: certaines sont inhérentes à l’ensemble des interventions de chirurgie mammaire, d’autres liées à la mise en place d’un corps étranger dans le sein (risques spécifiques aux implants mammaires).

16. Complications communes à l’ensemble des interventions de chirurgie mammaire

  • La survenue d’une infection nécessite un traitement antibiotique et parfois un drainage chirurgical, plus rarement une explantation de la prothese
  • Un hématome peut nécessiter un geste d’évacuation.
  • Des altérations de la sensibilité, notamment mamelonnaires, peuvent être observées, mais la sensibilité normale réapparaît le plus souvent dans un délai de 6 à18 mois. Cette insensibilité se retrouve, le plus souvent, dans les mises en place devant le muscle pectoral.
  • Surtout, l’ évolution des cicatrices peut être défavorable avec la survenue de cicatrices hypertrophiques, voire chéloïdes, d’apparition et d’évolution imprévisible, qui peuvent compromettre l’aspect esthétique du résultat et requièrent des traitements locaux spécifiques souvent longs.

17. Risques spécifiques liés aux implants mammaires

Ils sont de trois ordres et varient en fonction de la nature du produit de remplissage de l’implant:

-formation de plis ou de vagues,

-survenue d’une contracture capsulaire péri prothétique,

-risque de rupture.

La coque est  une complication imprévisible, qui peut apparaître quel que soit le type de prothèse. Il s’agit de la formation d’une coque fibreuse (réaction à un corps étranger) autour de l’implant. Elle peut se former des mois après la mise en place des prothèses. Dans ce cas, le sein se déforme, devient sphérique, dur et parfois douloureux. Une nouvelle intervention pourrait alors s’imposer pour briser cette coque. Cette complication spécifique survient dans 2 a 5 {c9ad5ef6cef2d2b59471f6511248b25f910b341204430ee8ef146eb2b7838c4c} des cas. Elle n’est pas dépendante du chirurgien.